O tratamento do melanoma
O tratamento do melanoma depende, principalmente, do estadio da doença. Outros fatores como o estado geral do doente (se tem bom estado geral ou se tem outras doenças em simultâneo), se faz medicação crónica, se tem ou não contraindicações para o tratamento são também tidos em consideração. O seu médico irá explicar quais são as opções terapêuticas, quais os resultados esperados e quais os efeitos adversos possíveis em cada fase do tratamento.
O tratamento do melanoma é multidisciplinar o que significa que há mais do que um médico especialista envolvido no processo. As especialidades mais frequentemente envolvidas no tratamento do melanoma são: dermatologia, anatomopatologia, radiologia, oncologia médica, cirurgia geral e radioterapia. Considerando algumas implicações das opções terapêuticas, outros especialistas podem também participar na decisão.
Numa época de quase revolução no tratamento do melanoma, as opções terapêuticas diversificam-se. Um doente com o diagnóstico de melanoma poderá ser tratado de diversas formas: cirurgia, quimioterapia, terapêuticas alvo dirigidas ao tumor, agentes biológicos (terapêutica imunológica) e radioterapia. Todas estas formas de terapêutica têm necessariamente de ser adequadas ao estadio da doença e não podem ser usadas em todos os estadios.
À semelhança de outras patologias, as diferentes terapêuticas podem ser usadas isoladamente ou em combinação. Além destas opções, o seu médico poderá propor a participação num ensaio clínico. Nos ensaios clínicos são avaliadas, entre outros aspetos, a eficácia e segurança de uma nova terapêutica em comparação com outra ou outras já aprovadas. O médico esclarecerá as dúvidas e apresentará a melhor opção em cada caso.
O tratamento de acordo com o estadio da doença
O tratamento envolve cirurgia para remoção da lesão com margem de pele com aspeto normal. Quando o tumor é removido com uma margem cirúrgica de 0,5 cm de pele normal, a probabilidade de recorrência local é muito reduzida.
Nos doentes com melanoma estadio I ou II pode haver lugar a alargamento de margens. As margens de segurança recomendadas são as seguintes: melanomas com espessura < 2mm devem ser excisados com 1 cm de margem de segurança. Melanomas com espessura >2 mm devem ser excisados com uma margem de segurança de 2 cm. Excisões mais alargadas não são recomendadas.
O alargamento de margens consiste em remover pele de aspeto normal em redor da lesão inicial. Ao fazer este alargamento de margens o cirurgião retira o local da cicatriz da biópsia, uma margem de tecido de pele e tecido celular subcutâneo. A cirurgia tem como objetivo remover qualquer remanescente de tumor que possa ter ficado após a biópsia. O tamanho das margens (circunferencial) depende da espessura do melanoma. As margens de segurança estão em algumas situações condicionadas pela localização da lesão. Em doentes com melanomas da face, por exemplo, nem sempre é possível obter margens de segurança com as dimensões anteriormente referidas por motivos estéticos e funcionais.
Nos doentes com melanoma com espessura superior a 0.8mm ou espessura inferior a 0.8 mm e presença de ulceração há indicação para pesquisa de gânglio sentinela.
O gânglio sentinela corresponde ao primeiro gânglio de drenagem linfática do segmento cutâneo/parte do corpo onde se localiza o tumor. Ao avaliar este gânglio, o objetivo é perceber se as células do tumor “migraram”, ou seja, já não estão apenas na sua localização inicial. A melhor forma de o fazer, atualmente, é avaliar o território de drenagem linfática mais próximo. Esta informação é importante para o planeamento da terapêutica posterior. Após excisão do gânglio sentinela, este é observado ao microscópio pelo especialista em anatomia patológica, no sentido de perceber se há ou não invasão por células tumorais. Se o gânglio sentinela é negativo, ou seja, se não contém células tumorais, não está indicado, atualmente, qualquer procedimento posterior.
Actualmente existem ensaios clínicos a decorrer que pretendem avaliar o impacto da terapêutica sistémica em doentes com melanoma estadio II, pelo que deve consultar o seu médico acerca da possibilidade de ser incluído num ensaio clínico.
Nos doentes com melanoma estadio III o tratamento passa inicialmente pela cirurgia. Nos doentes com gânglio sentinela positivo, poderá ser ou não recomendada a excisão de outros gânglios linfáticos, dependendo da presença ou não de outros factores de risco que deve discutir com o seu médico assistente. No entanto, remover mais gânglios linfáticos (linfadenectomia) não se traduz em vantagem em termos de sobrevivência global. Por isso, este procedimento está a ser progressivamente abandonado e não é sistematicamente recomendado.
Actualmente encontram-se aprovadas terapêuticas sistémicas para este estadio, nomeadamente terapêuticas alvo (combinação de inibidores BRAF/MEK) e imunoterapia (inibidores do PD-1), pelo que deve falar com o seu médico assistente acerca da possibilidade de ser tratado com uma delas.
Atualmente as opções terapêuticas existentes para os doentes com melanoma estadio IV são:
- Imunoterapia
- Terapêutica alvo
- Cirurgia isoladamente ou em combinação com radioterapia
- Quimioterapia
O tratamento da recidiva de melanoma depende do local onde o tumor reapareceu, das terapêuticas prévias e da condição do doente à data da recidiva. No caso de metastização ganglionar loco-regional isolada, o tratamento com cirurgia está indicado, incluindo a remoção dos restantes gânglios linfáticos regionais. O diagnóstico precoce da recidiva é um dos objetivos do seguimento dos doentes com melanoma.
Os tipos de tratamento
Tratamento com imunoterapia
O tratamento com imunoterapia tem como princípio a re-activação do nosso sistema imunitário para identificar e destruir as células tumorais. Existem aprovados dois tipos de anticorpos monoclonais para o tratamento do melanoma em estadio IV – anticorpos anti-CTLA-4 e anti-PD-1. Podem ser usados isoladamente ou em combinação. A decisão de usar um ou outro, e de usar isoladamente ou em combinação depende das terapêuticas feitas previamente, da existência de outras doenças, nomeadamente auto-imunes, da idade e do estado geral do doente, da existência de metastização em um ou em vários órgãos, entre outros aspectos. A decisão será tomada pelo seu médico assistente considerando todos estes factores.
A utilização de vacinas em doentes com melanoma metastizado, fora do contexto de ensaios clínicos, não está atualmente aprovada.
Terapêutica alvo
Combinação de inibidores BRAF/MEK
Em doentes com melanoma no qual se verifique a presença de uma mutação, neste caso da mutação BRAFV600, acontece a activação anormal de uma via de sinalização intracelular que leva a um aumento da capacidade de multiplicação das células tumorais, escapando ao sistema imunitário, o que, em última instância, poderá levar ao aparecimento de tumores e, posteriormente ao aparecimento de metástases. Actualmente existem terapêuticas que foram desenvolvidas para actuar precisamente em tumores com estas mutações, bloqueando a capacidade de multiplicação das células tumorais e levando à morte das mesmas.
Os inibidores BRAF/MEK estão indicados para o tratamento de doentes com melanoma avançado (estadio III e IV) que tenham a mutação BRAFV600. A mutação BRAF é pesquisada, habitualmente, em tecido do tumor inicial, mas também pode ser pesquisada em tecido da metástase. Quando o melanoma tem mutação BRAFV600, o médico poderá recomendar o tratamento com inibidores BRAF/MEK.
Inibidores c-kit
Em melanomas da mucosa (revestimento da boca, vagina e ânus) e acrais (palma das mãos e planta dos pés), com presença de mutação c-kit, a utilização destes inibidores pode ser uma opção.
Cirurgia
A cirurgia em melanoma estadio IV poderá estar indicada na recessão de metástases únicas (pulmão ou fígado, por exemplo), ou em situações em que as metástases condicionam o aparecimento de sintomas. Não existe evidência científica de que este tipo de cirurgia prolongue a sobrevivência. No entanto, pode melhorar significativamente a qualidade de vida do doente.
Radioterapia
A radioterapia faz uso da radiação para a destruição celular, neste caso das células tumorais. A radioterapia pode estar indicada para o alívio de sintomas causados por metástases ósseas ou cerebrais, por exemplo. Em doentes com pequeno número de metástases cerebrais poderá estar indicada a radioterapia estereotáxica (radioterapia localizada). Em doentes com melanoma estadio IV, a paliação dos sintomas, nomeadamente da dor, e a minimização dos efeitos adversos relacionados com o tratamento são um dos aspetos mais importantes no plano terapêutico.
Quimioterapia
O tratamento de quimioterapia pode incluir vários fármacos (citotóxicos) que causam morte celular. Estes podem ser usados em monoterapia (isoladamente) ou em combinação. Actualmente, a quimioterapia é muito pouco usada no tratamento do melanoma, dada a excelente resposta aos tratamentos de imunoterapia e terapêuticas alvo anteriormente referidas. O seu médico poderá sugerir o tratamento com quimioterapia, se já tiver realizado os tratamentos anteriores e tiver tido pouca resposta, ou se aqueles não puderem ser realizados.
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